PENGGUNAAN BIOMARKER UNTUK GGA
BIOMARKER UNTUK GGA
l Penggunaan Biomarker untuk GGA lebih diutamakan untuk tujuan penelitian.
l Biomarker untuk diagnosis GGA belum rutin digunakan untuk menegakkan diagnosis mengingat belum ada kesepakatan pemeriksaan biomarker yang terbaik untuk GGA, juga karena harganya mahal.
BIOMARKER UNTUK GGA
l Beberapa biomarker GGA telah diidentifikasi dan dilaporkan namu kegunaan biomarker ini sebagian besar terbatas pada penelitian, sedangkan penggunaan dalam klinis secara luas masih sangat terbatas.
l KDIGO menyatakan bahwa biomarker dapat mengidentifikasi pasien dengan GGA pada sebagian besar pasien tahap awal di masa depan.
DEFINISI ACUTE KIDNEY DISEASE (AKD) – PENYAKIT GINJAL AKUT (PGA)
l Acute Kidney Disease (AKD) – Penyakit Ginjal Akut (PGA) adalah abnormalitas fungsi dan atau struktur ginjal dengan implikasi terhadap kesehatan yang berlangsung <3 bulan, termasuk GGA.
l GGA yang berlanjut > 7 hari, serum kreatinin masih terus meningkat diperkirakan bukan hanya terjadi abnormalitas fungsi ginjal akan tetapi juga mulai terjadi abnormalitas struktur ginjal. Keadaan ini disepakai sebagai PGA, sedangkan apabila serum kreatinin tetap stabil maka disepakai sebagai non-PGA.
PENILAIAN RISIKO TERJADINYA GGA
l Risiko GGA harus diidentifikasi melalui profil faktor risiko atau melalui penilaian klinis berdasarkan adanya paparan dan kerentanan terjadinya GGA sehingga dapat dilakukan pencegahan secara dini.
PENILAIAN RISIKO TERJADINYA GGA
l Produksi urin dan kreatinin serum dipantau berkala minimal selama 48 jam setelah paparan.
PENJELASAN
l Sekitar 30% kasus GGA dapat dicegah.
l Pencetus GGA yang terbanyak pada komunitas dan perawatan rumah sakit adalah kondisi iskemik yang pada umumnya disebabkan oleh penyebab GGA pre Renal (lihat panduan 1).
l Timbulnya GGA iskemik dipengaruhi juga faktor keren tanan individu tersebut dan pencetus akut (lihat panduan 1).
PENCEGAHAN DAN PENGHAMBATAN PROGRESIVITAS GGA
l Semua pasien dengan GGA yang progresif, fungsi ginjal harus dievaluasi ulang, khususnya bila penyebab GGA tidak jelas.
l Urinalisis (urine dipstick) dilakukan pada semua pasien yang dicurigai GGA atau yang terdiagnosis GGA.
l Pada perawatan unit intensif, pencegahan GGA harus diterapkan pada semua pasien dengan menggunakan konsep perawatan GGA
l Pencegahan GGA secara umum meliputi optimalisasi hemodinamik dan status volume intravaskular, menghindari dan menghentikan pemakaian obat nefrotoksik, koreksi hiperglikemia dan aspek lainnya
PENJELASAN
l GGA stadium 1 sering swasirna (self-limiting).
l Bila kondisi GGA semakin progresif., harus dilakukan pendekatan klinis secara menyeluruh terkait evaluasi ulang faktor risiko dan penyebab GGA, khususnya bila penyebab GGA tidak jelas.
l Diagnosis rapidly progressive glomerulonephritis harus dipikirkan bila terjadi penurunan fungsi ginjal yang cepat dengan penyebab GGA tidak jelas atau terdapat hematuria dan proteinuria pada pemeriksaan urinalisis tanpa adanya infeksi saluran kemih atau trauma akibat kateter urin.
TERAPI SUPORTIF GGA SECARA UMUM
l Setelah identifikasi GGA dan faktor risikonya, maka tentukan penyebab GGA pre renal, renal atau post renal.
l Lakukan tatalaksana GGA sesuai dengan penyebabnya.
l Nilai hemodinamik dan status volume cairan pasien.
TERAPI SUPORTIF GGA SECARA UMUM
l Berikan terapi cairan dan/atau agen vasopresor dan/atau inotropik yang sesuai untuk mencapai keadaan hemodinamik yang optimal.
l Dilakukan pemantauan klinis pasien secara ketat pada saat pemberian terapi cairan dan/atau agen vasopresor dan/atau inotropik.
TERAPI SUPORTIF GGA SECARA UMUM
l Hingga saat ini, tidak ada terapi farmakologi spesifik yang terbukti mampu mengatasi GGA secara efektif (terutama akibat hipoperfusi dan/atau sepsis).
l Dilakukan pemantauan hemodinamik dan oksigenasi untuk mencegah perburukan pasien GGA.
TERAPI SUPORTIF GGA SECARA UMUM
l Tidak disarankan penggunaan diuretik dalam tatalaksana GGA, kecuali pada kasus dengan kelebihan cairan.
l Perlu dilakukan pemantauan dan pengendalian gula darah secara ketat.
TERAPI SUPORTIF GGA SECARA UMUM
l Manajemen nutrisi pada pasien GGA harus mempertimbangkan perubahan metabolik dan kondisi inflamasi yang berhubungan dengan GGA, penyakit yang mendasari dan komorbid, dan juga perubahan keseimbangan zat gizi akibat terapi pengganti ginjal
PENJELASAN
l Dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil dapat diatasi melalui pemberian airan dan/atau agen vasopresor dan/atau inotropik sesuai dengan protokol dan target hemodinamik yang dinginkan.
l Secara umum tatalaksana GGA dilakukan sesuai dengan etiologi (pre renal, renal atau post renal).
l Kendali gula darah yang ketat dapat menurunkan insidens dan tingkat keparahan GGA.
l Pada pasien sakit kritis, disarankan penggunaan terapi insulin dengan target glukosa plasma 110-149 mg/dl sesuai KDIG0 2012.
DEFINISI GGA
menurunnya fungsi ginjal yang terjadi secaratiba-tiba, umumnya terjadi selama beberapa jam sampai beberapa haridan mengakibatkan retensi limbah metabolisme dan disregulasihomeostasis cairan, elektrolit, dan asam basa.
DIAGNOSIS GGA
l Peningkatan serum kreatinin ≥0,3 mg/dL dalam 48 jam; atau
l Peningkatan serum kreatinin hingga ≥1,5 kali dari keadaanbasal yang diketahui atau diduga diketahui selama kurang dari 7 hari;atau
l Volume urin <0,5 ml/kgBB/jam selama 6 jam
KRITERIA GGA
l STADIUM 1
l KREATININ SERUM
1.5-1.9 kali nilai dasar,atau peningkatan≥0.3 mg/dL
l KELUARAN URIN
<0.5 mL/kgBB/jam selama 6-12 jam
l STADIUM 2
l KREATININ SERUM
2.0-2.9 kali nilai dasar
l KELUARAN URIN
<0.5 mL/kgBB/jam selama≥12 jam
l STADIUM 3
l KREATININ SERUM
3.0 kali nilai dasar,atau Peningkatan kreatinin serum≥4.0 mg/dL,atau Permulaan dimulai terapi pengganti ginjal, atau pada pasien<18 tahun,penurunan LFG <35 mL/menit per 1.73 m2
l KELUARAN URIN
<0.5 mL/kgBB/jam selama≥12 jam
PENJELASAN
l Penentuan definisi, diagnosis dan kriteria GGA menggunakan petunjuk dari KDIGO
l Serum kreatinin keadaan basal adalah nilai kreatinin yang didapatkan dari data sebelumnya dalam waktu 7 hari.
l Bila tidak didapatkan nilai basal, maka apabila didapatkan nilai kreatininyang menurun 0,3 mg/dl atau lebih pada hasil evaluasi dalam 48 jam sampai 7 hari setelah perawatan, dapat dikategorikan sebagai GGA.
l Pada dasarnya belum ada panduan yang jelas untuk menentukan nilai basalkreatinin pada pasien yang tidak diketahui nilai kreatinin sebelumnya.
l Pedoman yang bisa digunakan untuk perkiraan kadar kreatinin serumberdasarkan kelompok usia diajukan oleh kelompok ADQL (Acute
l DialysisQuality Inisiative). Perkiraan tersebut dibuat berdasarkan laporan penelitianMDRD (Modification ofdiet in renal disease).
CONTOH KASUS GGA
l Seorang pasien datang dengan nilai kreatinin serum 2,5 mg/dlkemudian didapatkan hasil kreatinin serum 2,2 mg/dl (atau lebihrendah) pada hasil evaluasi dalam 7 hari perawatan.
l Kasus tersebutdapat dikategorikan sebagai GGA.
FAKTOR RESIKO GGA
l Direkomendasikan untuk mengevaluasi faktor risiko GGA berdasarkankemungkinan adanya kerentanan (susceptibilities) dan paparan (exposure) yangterjadi.
l Faktor risiko adalah variabel yang dapat mempengaruhi atau meningkatkan kecenderungan terjadinya suatu penyakit kejadian tertentu.
l Bila didapatkan faktor risiko, maka harus diwaspadai kemungkinan Terjadi GG
l Kemungkinan terjadinya GGA setelah adanya paparan tidak selalu sama pada setiap individu oleh karena adanya pengaruh faktor kerentanan.
l Semakin banyak faktor paparan dan kerentanan yang didapatkan, maka akan meningkatkan risiko terjadinya GGA.
l Paparan dan Kerentanan dapat dilihat pada lampiran 2.
l Contoh obat nefrotoksik dapat dilihat pada lampiran 3.
l Apabila penderita memerlukan tindakan yang berpotensi terjadi GGA, maka harus dilakukan dilakukan evaluasi dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dibutuhkan untuk menilai fungsi ginjal dalam waktu kurang dari 48 jam.
PENYEBAB GGA
l Penyebab GGA dapat dibedakan menjadi 3, yaitu:
1. Pre-renal GGA
2. Intrinsik GGA
3. Post-renal GGA
l GGA pre-renal merupakan penyebab GGA paling banyak, sekitar 40-55% dari semua kasus
l GGA pre-renal disebabkan oleh hipoperfusi ginjal yang disebabkan oleh penurunan volume intravaskule
ETIOLOGI DARI GGA PRE-RENAL
l Penurunan volume dapat disebabkan oleh hal-hal berikut:
1. hipovolemia yang berasal dari ginjal, seperti diuretik dan poliuria;
2. kehilangan cairan dari sistem gastrointestinal seperti muntah, diare;
3. kehilangan cairan dari kulit seperti luka bakar, sindrom Stevens-
4. Johnson; perdarahan, pankreatitis
l Penurunan curah jantung dapat disebabkan oleh hal-hal berikut:
1. Gagal jantung; emboli paru; infark miokard akut; gangguan katub
2. jantung; sindrom kompartemen perut
l Vasodilatasi sistemik dapat disebabkan oleh hal-hal berikut: sepsis; anafilaksis; anestesi; overdosis obat
l Vasokonstriksi arteriol aferen dapat disebabkanoleh hal-hal berikut: hiperkalsemia; obat-obatan- NSAID, amfoterisin B, inhibitor kalsineurin,norepinefrin, agen radiokontras 18/134
l Sindrom hepatorenal
l Sepsis dan gagal hati akut
l Komplikasi transplantasi ginjal seperti delayed graft function GGA intrisik disebabkan oleh gangguan dari tubulointerstisial, pembuluh darah besar dan microvasculature
l Penyebab vaskular (pembuluh besar dan kecil) TT, lain: obstruksi arteri ginjal – trombosis, emboli, diseksi, vaskulitis; obstruksi vena ginjal -Trombosis; mikroangiopati – thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), hemolytic uremic syndrome (HUS), koagulasi intravascular diseminata, preeklamsia; hipertensi maligna; skleroderma renal-crisis
l Penyebab glomerulus meliputi: penyakit glomerulonefritis anti-GBM; granulomatosis dengan dengan poliangiitis (granulomatosis Wegener),granulomatosis eosinofilik dengan poliangiitis (sindrom Churg-Straus), poliangiitis mikroskopis:
l Glomerulonefritis kompleks imun – Lupus, glomerulonefritis pasca infeksi, krioglobulinemia, glomerulonefritis membranoproliferatif primer
l Etiologi sitotoksik meliputi: pigmen heme Rhabdomyolysis, hemolisis intravaskular, kristal – Sindrom lisis tumor, kejang, keracunan etilen glikol, vitamin C megadosis, asiklovir, indinavir, metotreksat
l Terkait transplantasi : reaksi rejeksi seluler atau humoral
l GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi ureter, kandung kemih dan/atau urethra.
l Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengevaluasi penyebab GGA antara lain pemeriksaanlaboratorium (seperti urine lengkap dan fungsi ginjal)dan pemeriksaan radiologis (foto polos abdomen, ultrasonografi abdomen) sesuai indikasi dari dokter yang merawat
PENGGUNAAN BIOMARKER UNTUK GGA
MONITORING HEMODINAMIK DAN OPTIMALISASI VOLUME (TERAPI CAIRAN)
l Pada pasien dengan GGA atau berisiko mengalami GGA harus mencapai target tekanan darah yang spesifik dengan pemantauan hemodinamik yang ketat
l Merekomendasikan target tekanan darah berikut pada pasien kritis untuk mencegah GGA dan pekembangan GGA:
1. Tekanan arteri rata-rata (MAP) >65-70mmHg
2. Tekanan darah diastolik (DBP) >55 mmHg
3. Tekanan perfusi rata-rata (MPP) >60 mmHg
4. Tekanan arteri rata-rata (MAP) >80-85 mmHg pada pasien dengan hipertensi kronis
l Merekomendasikan penggunaan kristaloid untuk resusitasi cairan
l Merekomendasikan untuk tidak menggunakan starch untuk resusitasi cairan
l Menyarankan untuk tidak menggunakan gelatin atau dextrans untuk resusitasi cairan
l Menyarankan menggunakan balanced kristaloid normal saline 0,9% pada pasien yang membutuhkan resusitasi volume besar
l Menyarankan jika normal saline 0,9% digunakan untuk resusitasi dala volume yang cukup besar, perlu dilakukan pemantauan terjadinya hiperkloremia
PENJELASAN
l Pemberian cairan pada pasien GGA harus mempertimbangkan jumlah dan tipe cairan (kristaloid/koloid) serta kecepatan pemberian cairan yang disesuaikan dengan keadaan pasien secara individual.
l Pada kasus GGA dengan perdarahan dapat dipertimbangkan pemberian jenis produk darah sesuai dengan kebutuhan pasien.
l Pada pasien hipovolemia, pemberian cairan diberikan melalui infus cepat 250 ml dan dilakukan pemantauan klinis secara ketat untuk menghindari komplikasi edema paru.
l Pemilihan cairan harus mempertimbangkan beberapa kondisi berikut:
1. Bila tidak ada syok hemoragik, disarankan penggunaan cairan kristaloid isotonis daripada koloid (albumin atau starches) sebagai terapi inisiasi ekspansi intravaskular pada pasien berisiko GGA atau dengan GGA.
2. Pemilihan cairan untuk resusitasi pada sepsis berat harus mempertimbangkan efek samping ke ginjal. Starches berpotensi meningkatkan insidens GGA, kebutuhan terapi pengganti ginjal, dan kematian.
3. Pasca operasi, respons fisiologis tubuh adalah menahan natrium dan air. Asupan natrium harian disarankan antara 70-100 mmol/hari. Pemilihan cairan pasca operasi harus diperhatikan.
l Penilaian kecukupan cairan dapat dinilai melalui:
1. Pemeriksaan fisik: pengukuran tekanan darah termasuk tekanan darah postural; tren kecenderungan denyut jantung, capillary refill time: tekanan vena jugular (jugular venous pressure); adanya bunyi jantung tambahan, edema paru, atau edema perifer; turgor kulit, mukosa lidah, mukosa membrane dan aksila; lembar penilaian serial berat badan, balans cairan masuk-keluar
l Pengukuran pre-load jantung (tekanan venasentral/central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure): pengukuran ini dapat dilakukan, namun bukan merupakan prediktor yang konsisten terhadap respons volume, terutama pada pasien sakit kritis.
l Pengangkatan kedua tungkai secara pasif dapat memprediksi respons cairan pada pasien sakit kritis.
l Pada pasien GGA dengan syok sepsis, norepinefrin merupakan vasopresor pilihan dengan target MAP 65-70 mmHg.
l Merekomendasikan target tekanan darah berikut pada pasien kritis untuk mencegah
l GGA dan perkembangan GGA :
1. Tekanan arteri rata-rata (MAP) >65-70 mmHg.
2. Tekanan darah diastolik (DBP) >55 mm Hg.
3. Tekanan perfusi rata-rata (MPP) >60 mmHg
4. MAP >80-85 mm Hg pada pasien dengan hipertensi kronis
TERAPI DIURETIK
l Tidak merekomendasikan pemakaian diuretik untuk pencegahan GGA
l Tidak merekomendasikan pemakaian diuretik untuk terapi GGA, kecuali untuk kasus overload
l Apabila diperlukan cara pemberian diuretik bisa dengan dosis kontinu atau intermiten (hasil studi menunjukkan tidak ada perbedaan luaran)
PENJELASAN
INDIKASI
l Tidak direkomendasikan memakai diuretik secara rutin kecuali untuk tatalaksana overload cairan
l Oligouria pada pasien yang sudah mendapatkan resusitasi cairan yang adekuat
KONTRA INDIKASI
l Kontra indikasi: alergi, hipovolemia atau dehidrasi dan anuria
l Cara pemberian:
1. Furosemide dapat diberikan secara intermiten atau kontinu: belum ada cukup bukti yang dapat membuktikan bila pemberian secara kontinu lebih baik dibandingkan pemberian secara intermiten
2. 5-20 atau 40 mg iv bolus pada pasien dengan fungsi ginjal normal sebelumnya, atau dosis yang lebih tinggi 80-250 mg pada pasien dengan PGK sebelumnya
3. Dosis kontinu: 5-40 mg/jam atau rata-rata 0,05-0,5 mg/kgBB/jam
l Furosemide Stress Test (FST):
1. Pada pasien GGA euvolemik/hipervolemik untuk memprediksi risiko GGA berat dan kebutuhan terapi pengganti ginjal
2. Untuk pasien yang belum pernah mendapat terapi loop diuretik 1-7 hari sebelumnya, dosis yang diberikan l mg/kg bb, di lain pihak untuk pasien yang sudah pernah mendapat terapi loop diuretik 1-7 hari sebelumnya dosis yang diberikan 1-1,5 mg/kgbb furosemide iv
l Observasi 2 jam kemudian:
1. Respon positif bila produksi urin 200 cc dalam 2 jam (prediktor untuk jatuh ke GGA stadium 3 dan kemungkinan membutuhkan terapi pengganti ginjal)
2. Respon negatif bila produksi urin kurang dari 200 cc dalam 2 jam
3. Efek terhadap progresivitas GGA: Furosemide tidak memberikan efek positif terhadap recovery GGA (dan mencegah kebutuhan renal support). Beberapa penelitian RCT menalaah pengaruh diuretik pada survival pasien dengan GGA. Sebagian besar mendapatkan hasil yang tidak bermakna dan masih kontroversial.
TERAPI VASOPRESSOR
l Vasopressor diberikan bila MAP <65 mHg bersamaan dengan pemberian terapi cairan
l Noradrenalin sebagai pilihan utama vasopressor pada pasien GGA dengan syok
l Pada syok yang refrakter bisa dikombinasikan dengan vassopressin
PENJELASAN
l Mekanisme autoregulasi mampu mempertahankan LFG bila MAP >65
l Noradrenalin mampu memperbaiki creatinine clearence (CrCI) 6-8 jam setelah pemberian noradrenalin dengan efek samping aritmia yang lebih sedikit apabila dibandingkan dengan vasoaktif lain seperti dopamin.
l Pada syok yang refrakter dengan noradrenalin bisa dikombinasikan dengan vassopressin:
1. Dosis: 0,01-0,03 U/menit
2. Pada pasien syok vasopressin menyebabkan vasokontriksi melalui VIRS (reseptor vasopressin tipe 1)
3. Indikasi: syok sepsis dan GGA, menurunkan progresivitas gagal ginjal namun belum terbukti menurunkan mortalitas
